Şema terapisine uygunluk, kişinin yaşadığı güçlüklerin niteliği, bu güçlüklerin ne kadar süredir devam ettiği ve tedavinin hangi koşullarda yürütüleceği birlikte değerlendirilerek belirlenir. Aynı tanıyı alan iki kişinin ihtiyaçları, duygusal dayanıklılığı, ilişkisel güçlükleri ve terapiye katılım olanakları farklı olabilir. Bu nedenle bir tanının şema terapisiyle çalışılabiliyor olması, o tanıyı taşıyan herkes için aynı uygulamanın uygun olduğu anlamına gelmez. Araştırmalar da şema terapisinin tek biçimli bir müdahale olmadığını; bireysel, grup, ayaktan ve daha yoğun tedavi ortamlarında farklı protokollerle uygulandığını göstermektedir (van Dijk vd., 2023).
Uygunluk değerlendirmesinde üç ayrı durumun birbirinden ayrılması gerekir: Bir yaklaşımın yararına ilişkin güçlü kanıt bulunması, belirli bir grupta henüz yeterince araştırılmamış olması ve kişinin mevcut durumunda ek güvenlik önlemleri gerektirmesi. Özellikle araştırmalardaki dışlama ölçütleri, doğrudan klinik yasaklar gibi yorumlanmamalıdır. Bir çalışmaya psikoz veya ağır madde kullanım bozukluğu olan kişilerin alınmaması, çalışmanın sonuçlarının bu kişilere genellenemeyeceğini gösterir; tek başına şema terapisinin bu gruplarda zarar verdiğini kanıtlamaz (van Dijk vd., 2023).
Şema terapisi, uzun süredir devam eden ve farklı yaşam alanlarında tekrarlanan işlevsiz örüntüleri bulunan kişiler için değerlendirilebilecek bir yaklaşımdır. Duygularını sürekli bastırma, yakınlık kurmaktan kaçınma, eleştirilme ihtimaline karşı aşırı kontrol geliştirme veya kendine yönelik katı beklentiler nedeniyle ilişkilerde zorlanma bu örüntülere örnek verilebilir. Burada uygunluğu belirleyen, kişinin kendisinde bir “şema” fark etmesinden çok, bu örüntünün yaşamını nasıl etkilediği ve tedavi hedefleriyle nasıl ilişkilendirildiğidir. Faßbinder ve Arntz (2019), özellikle duygusal ketlenme, kaçınma ve aşırı kontrolün yoğun olduğu danışanlarda şema terapisinin bu güçlüklerin gelişimsel ve ilişkisel bağlamını ele alabildiğini açıklamaktadır.
Örneğin iş yaşamında yeterli olduğu hâlde eleştirilme korkusuyla sorumluluk almayan, yakın ilişkilerde ihtiyaçlarını ifade edemeyen ve yıllardır benzer biçimde geri çekilen bir kişinin güçlükleri şema terapi açısından değerlendirilebilir. Bu örnek, açıklama amacıyla oluşturulmuş bir durumdur; tek başına bir tedavi önerisi veya tanı anlamına gelmez. Değerlendirmede kaçınmanın hangi koşullarda ortaya çıktığı, kişiyi nelerden koruduğu ve hangi bedelleri doğurduğu araştırılır. Danışanın başlangıçta duygularına ulaşmakta zorlanması da terapiye uygun olmadığı sonucuna götürmemelidir. Bu güçlük, tedavide üzerinde çalışılacak alanlardan biri olabilir (Faßbinder & Arntz, 2019).
Kişilik bozuklukları, şema terapisinin en fazla araştırılmış uygulama alanları arasındadır. Bamelis vd. (2014), çok merkezli randomize kontrollü çalışmalarında şema terapisinin kişilik bozukluklarından iyileşme ve bazı klinik sonuçlar açısından olağan tedaviden daha olumlu sonuçlar verdiğini bildirmiştir. Bununla birlikte “kişilik bozukluklarında etkilidir” ifadesi, bütün kişilik bozuklukları ve bütün hastalar için eşit düzeyde kanıt bulunduğu biçiminde anlaşılmamalıdır. Bir çalışmanın hangi tanıları, eşlik eden sorunları ve tedavi koşullarını kapsadığı, bulguların kimlere uygulanabileceğini belirler.
Sınırda kişilik bozukluğunda da doğrudan karşılaştırmalı bulgular bulunmaktadır. Arntz vd. (2022), bireysel ve grup şema terapisinin birlikte uygulandığı koşulun, sınırda kişilik bozukluğu belirtilerini azaltmada hem ağırlıklı grup şema terapisinden hem de olağan tedaviden daha etkili olduğunu bildirmiştir. Dolayısıyla uygunluk, yalnızca yöntemin seçilmesini kapsamaz; bireysel görüşme ihtiyacının ve grup ortamının kişiye uygunluğunun da değerlendirilmesini gerektirir.
Depresif bozukluklarda şema terapisi, özellikle uzun süreli kendilik ve ilişki örüntülerinin klinik tabloya eşlik ettiği durumlarda değerlendirilebilir. Türkçe alanyazında Körük ve Özabacı’nın (2018) yedi araştırmayı içeren meta-analizi, depresif belirtiler üzerinde yüksek düzeyde bir etki bildirmiştir. Ancak bu sonuç, şema terapisinin diğer bütün psikoterapilerden üstün olduğunu göstermez. van Dijk vd. (2023), bu alandaki bazı meta-analizlerin tedavi öncesi ve sonrası değişimlere dayandığını, araştırmaların yöntem ve uygulama bakımından farklılaştığını belirtmektedir. Bu nedenle depresyonda uygunluk kararı, yalnızca olumlu bir etki büyüklüğüne dayanarak verilmemelidir.
Önceki bir tedaviden yeterince yarar görmemiş olmak da şema terapisinin değerlendirilmesi için bir gerekçe olabilir; ancak tek başına yeterli bir seçim ölçütü değildir. Önceki tedavinin süresi, hedefleri, uygulanma biçimi, kişinin katılımını zorlaştıran koşullar ve eşlik eden sorunlar incelenmelidir. Belirtilerin devam etmesinin mutlaka erken dönem şemalardan kaynaklandığını varsaymak, değerlendirmeyi daraltır. Şema terapisinin özellikle yerleşik örüntülerle çalışmaya yönelik özellikleri, ancak bu örüntülerin kişinin sorunlarıyla bağlantısı ortaya konduğunda klinik açıdan anlam kazanır (Faßbinder & Arntz, 2019; van Dijk vd., 2023).
Kaygı bozuklukları, obsesif-kompulsif belirtiler veya travmayla ilişkili güçlükler söz konusu olduğunda da kanıtların kapsamı dikkatle değerlendirilmelidir. van Dijk vd. (2023), şema terapisinin kişilik bozuklukları dışındaki çeşitli klinik gruplarda incelendiğini, ancak hasta özellikleri, müdahale içeriği ve araştırma tasarımlarının önemli ölçüde farklılaştığını göstermiştir. Bir kişide güçlü şemaların bulunması, belirtiye özgü diğer tedavilerin gereksiz olduğu sonucuna götürmez. Şema çalışmasının hangi hedefe hizmet edeceği ve mevcut tedaviyle nasıl ilişkilendirileceği açık olmalıdır.
Travma öyküsü, şema terapisini kendiliğinden riskli veya uygunsuz hâle getiren bir özellik değildir. Bununla birlikte geçmiş yaşantılara duygusal olarak yaklaşmak bazı kişiler için yoğun bir deneyim olabilir. Tan vd. (2018), sınırda kişilik bozukluğu olan katılımcıların bir bölümünün terapiyi korkutucu, yorucu veya duygusal olarak zorlayıcı bulduğunu; aynı zamanda bu süreci yararlı olarak değerlendirebildiğini göstermiştir. Bu bulgu, duygusal zorlanma ile kalıcı zarar arasında ayrım yapılması gerektiğine işaret eder. Ancak zorlanmanın yararlı olabileceği düşüncesi, danışanın taşıyamadığı yoğunlukta çalışmayı sürdürmek için gerekçe oluşturmaz.
Bu noktada kişinin duygusal olarak ne kadar zorlandığı, seans sonrasında toparlanıp toparlanamadığı ve günlük işlevlerinin nasıl etkilendiği önem kazanır. Örneğin geçmişte yaşadığı bir olayı konuşurken zorlanan fakat terapistle iletişimini sürdürebilen bir danışan ile sık sık çevresiyle bağını kaybeden ve görüşme sonrasında uzun süre toparlanamayan bir danışanın ihtiyaçları aynı değildir. Bu karşılaştırma, klinik değerlendirmeyi açıklamak amacıyla oluşturulmuştur. İkinci durumda müdahalenin yoğunluğunun, zamanlamasının ve ek destek gereksiniminin yeniden değerlendirilmesi gerekir. Güvenli duygusal işleme ve terapötik ilişkinin koruyucu işlevi, şema terapi uygulamasının temel unsurları arasındadır (Faßbinder & Arntz, 2019; Tan vd., 2018).
Yoğun dissosiyatif belirtiler söz konusu olduğunda standart araştırma sonuçlarını doğrudan uygulamak özellikle sakıncalıdır. Arntz vd. (2022), dissosiyatif kimlik bozukluğu olan kişileri çalışmalarına dâhil etmemiştir. Bu nedenle söz konusu çalışmanın olumlu sonuçları bu grupta aynı etkililik ve güvenliğin gösterildiği anlamına gelmez. Buradaki klinik çıkarım, dissosiyasyonun ayrıntılı değerlendirilmesi ve gerektiğinde bu alanda uzmanlaşmış bir tedavi planının oluşturulmasıdır.
Kendine zarar verme öyküsü de şema terapisi için otomatik bir dışlama gerekçesi değildir. Arntz vd. (2022), birleşik bireysel ve grup koşulunda intihar girişimleri bakımından olağan tedaviye göre daha olumlu sonuçlar bildirmiştir. Bununla birlikte araştırmada ciddi olumsuz olayların yaşanmış olması, etkili bir tedavi sırasında da risk izleminin sürmesi gerektiğini gösterir. Bu bulgulardan hareketle geçmişteki kendine zarar verme davranışları ile o anda acil müdahale gerektiren bir kriz birbirinden ayrılmalıdır.
Güncel intihar niyeti, kişinin güvenliğini koruyamaması veya hızla artan kendine zarar verme davranışları varsa öncelik acil risk değerlendirmesi ve gerekli bakımın sağlanmasıdır. Yoğun anı çalışmasını sürdürmek, güvenlik gereksiniminin önüne geçirilemez. Bu, şema terapisinin kişiye kalıcı olarak uygun olmadığı anlamına gelmez; mevcut anda tedavinin hedeflerinin ve yürütüldüğü ortamın yeniden düzenlenmesini gerektiren klinik bir önceliktir. Bu değerlendirme, şema terapisinin tek başına kriz yönetiminin yerine geçebileceği şeklinde yorumlanmamalıdır.
Psikotik belirtiler veya mani söz konusu olduğunda da tanıyla mevcut klinik durum birbirinden ayrılmalıdır. van Dijk vd. (2023), birincil psikotik bozuklukların şema terapi araştırmalarında sık kullanılan dışlama ölçütlerinden olduğunu bildirmektedir. Bu nedenle standart şema terapi araştırmalarına dayanarak aktif psikozda güvenlik ve etkililik hakkında kesin konuşmak mümkün değildir. Gerçekliği değerlendirme, dikkat, uyku ve davranış kontrolünün belirgin biçimde bozulduğu bir dönemde klinik değerlendirme ve belirtilerin kontrol altına alınması öncelik taşır.
Bipolar bozukluk için geliştirilmiş şema terapi çerçeveleri bulunmakla birlikte, bunların varlığı güçlü karşılaştırmalı etkililik kanıtıyla eş tutulmamalıdır. Ociskova vd. (2022), bipolar bozuklukta şema çalışmasını; duygudurumun ve nüks belirtilerinin izlenmesi, uyku ve günlük düzenin desteklenmesi, ilaç kullanımının teşvik edilmesi ve madde kullanımının azaltılması gibi bileşenlerle birlikte ele almaktadır. Makale kuramsal bir çerçeve ve klinik örnekler sunmaktadır. Dolayısıyla bipolar bozuklukta şema terapisi, ilaç tedavisinin yerine geçen veya mani dönemini tek başına yönetmesi beklenen bir yöntem olarak sunulmamalıdır.
Ağır madde kullanımı, yoksunluk veya arındırma tedavisi gereksinimi de uygulamanın zamanlamasını etkiler. van Dijk vd. (2023), ağır madde kullanım bozukluğunun araştırmalarda sık dışlandığını göstermektedir. Klinik açıdan buradan çıkarılabilecek sonuç, madde kullanımının kişinin seansa katılımını, öğrenmesini ve güvenliğini nasıl etkilediğinin değerlendirilmesidir. Madde kullanım öyküsünün bulunmasıyla kişinin o anda tıbbi müdahale gerektiren yoksunluk yaşaması aynı durum değildir. Gerektiğinde bağımlılık tedavisiyle koordinasyon kurulmalı ve şema çalışmasının yoğunluğu mevcut koşullara göre belirlenmelidir.
Bilişsel güçlükler ve yaş da kişiyi tek başına uygun veya uygunsuz olarak sınıflandırmak için yeterli değildir. Ancak kullanılan dilin, soyut kavramların, hatırlama ve dikkat gereksinimlerinin kişinin kapasitesiyle uyumlu olması gerekir. van Dijk vd. (2023), araştırmalarda düşük bilişsel performansa ilişkin dışlama ölçütlerinin yaygın olduğunu; ergenler ve ileri yaştaki yetişkinler hakkında da daha sınırlı sayıda çalışma bulunduğunu bildirmiştir. Bu durum, bütün yaş gruplarında standart yetişkin protokolünün aynı biçimde uygulanabileceği varsayımını desteklemez. Uyarlama gereksinimi ile tedavinin bütünüyle uygunsuz olması ayrı değerlendirmelerdir.
Grup ortamında çalışmaya uygunluk ayrıca ele alınmalıdır. Başkalarının yanında hassas yaşantıları paylaşmakta zorlanmak, kişilerarası çatışmalardan yoğun biçimde etkilenmek veya bireysel görüşmelerde ele alınması gereken konuların bulunması, tedavi biçiminin seçiminde önemlidir. Tan vd. (2018), katılımcıların bireysel görüşmeleri hassas konuları daha ayrıntılı çalışabilmek açısından değerli bulduklarını göstermiştir. Kişinin bir grupta zorlanması, bütün şema terapi uygulamalarından yararlanamayacağı anlamına gelmez; bireysel destek ihtiyacına işaret edebilir.
Uygunluk değerlendirmesinin bir diğer boyutu, tedavinin kişi açısından sürdürülebilir olmasıdır. Seanslara ayrılabilecek zaman, ekonomik koşullar, terapi hedeflerinin anlaşılması ve kişinin uygulamalara ilişkin tercihleri birlikte ele alınmalıdır. Terapiye katılmak istememek veya belirli bir egzersizi reddetmek, tek başına patoloji olarak yorumlanmamalıdır. Araştırmalardaki uygulama sürelerinin ve yoğunluklarının değişkenliği, her danışana aynı programın önerilemeyeceğini göstermektedir (van Dijk vd., 2023). Klinik çıkarım olarak, danışanın rızası ve hedefleriyle uyumlu bir planın kurulması, yöntemin seçilmesi kadar önemlidir.
Risk yalnızca danışanın özelliklerinden kaynaklanmaz. Yeterince açıklanmayan duygusal çalışmalar, kişinin ihtiyaçlarına uymayan seans yoğunluğu veya profesyonel sınırların belirsizleşmesi de değerlendirilmesi gereken uygulama koşullarıdır. Faßbinder ve Arntz (2019), sınırlı yeniden ebeveynliğin profesyonel sınırlar içinde yürütüldüğünü vurgulamaktadır. Bu yaklaşım, terapistin kişinin bütün ihtiyaçlarını karşılayacağı ya da sınırsız erişilebilir olacağı anlamına gelmez. Tan vd. (2018) tarafından aktarılan hasta deneyimleri de güven duygusunun, terapötik ilişkinin ve kişiye uygun desteğin önemini göstermektedir. Şema terapisine uygunluk bu nedenle başlangıçta bir kez verilen bir karar olarak kalmamalı; belirtiler, işlevsellik, duygusal zorlanma ve tedavinin kişi üzerindeki etkileri doğrultusunda yeniden değerlendirilmelidir.
Kaynakça
Arntz, A., Jacob, G. A., Lee, C. W., Brand-de Wilde, O. M., Faßbinder, E., Harper, R. P., Lavender, A., Lockwood, G., Malogiannis, I. A., Ruths, F. A., Schweiger, U., Shaw, I. A., Zarbock, G., & Farrell, J. M. (2022). Effectiveness of predominantly group schema therapy and combined individual and group schema therapy for borderline personality disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 79(4), 287–299. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.0010
Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3), 305–322. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12040518
Faßbinder, E., & Arntz, A. (2019). Schema therapy with emotionally inhibited and fearful patients. Journal of Contemporary Psychotherapy, 49(1), 7–14. https://doi.org/10.1007/s10879-018-9396-9
Körük, S., & Özabacı, N. (2018). Şema terapinin depresif bozuklukların tedavisindeki etkililiği: Bir meta-analiz. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 10(4), 470–480. https://doi.org/10.18863/pgy.361790
Ociskova, M., Prasko, J., Kantor, K., Hodny, F., Kasyanik, P., Holubova, M., Vanek, J., Slepecky, M., Nesnidal, V., & Minarikova Belohradova, K. (2022). Schema therapy for patients with bipolar disorder: Theoretical framework and application. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 18, 29–46. https://doi.org/10.2147/NDT.S344356
Tan, Y. M., Lee, C. W., Averbeck, L. E., Brand-de Wilde, O., Farrell, J., Fassbinder, E., Jacob, G. A., Martius, D., Wastiaux, S., Zarbock, G., & Arntz, A. (2018). Schema therapy for borderline personality disorder: A qualitative study of patients’ perceptions. PLOS ONE, 13(11), e0206039. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206039
van Dijk, S. D. M., Veenstra, M. S., van den Brink, R. H. S., van Alphen, S. P. J., & Oude Voshaar, R. C. (2023). A systematic review of the heterogeneity of schema therapy. Journal of Personality Disorders, 37(2), 233–262. https://doi.org/10.1521/pedi.2023.37.2.262