birleşir: (i) tedaviye direnç ve motivasyon sorunları (özellikle “ego-sintonik” örüntüler nedeniyle), (ii) yüksek bırakma (dropout) ve ilişki/ittifak zorlukları (kişilerarası işlev bozukluğunun terapi ilişkisine taşınması), ve (iii) nüks/kronisite eğilimini besleyen karakterolojik çekirdek yapıların (erken dönem uyumsuz şemalar, katı çekirdek inançlar, duygu düzenleme ve mentalizasyon sorunları) yavaş ve zor değişmesi (Bender, 2005; Nelson ve ark., 2017; Skewes ve ark., 2015; Vreeswijk ve ark., 2012). Bu çerçeve, standart semptom-odaklı yaklaşımların (ör. kısa süreli protokollerle semptom azaltımı) belirli alanlarda etkili görünmesine karşın, “karakterolojik” düzeydeki katı örüntülerde neden daha sınırlı kaldığını açıklamada işlevseldir (Hardy ve ark., 1995).
Aşağıda bu eksenler, direnç-nüks-ego-sintoniklik hattı üzerinden; araştırma bulguları, izlem (follow-up) ve mekanizma çalışmalarıyla birlikte sentezlenmektedir (Chiesa ve ark., 2021; Hardy ve ark., 1995; Levy ve ark., 2006; Vreeswijk ve ark., 2012).
1) “Ego-sintonik” doğa: sorun olarak yaşanmayan örüntüler, motivasyon ve direnç
Bu ego-sintonik yapı, terapiye “semptomdan kurtulma” motivasyonu ile başlama olasılığını azaltabildiği gibi, terapiye başlansa dahi direnç biçiminde ortaya çıkabilir. Nitekim tedavi süreçlerinde ödevleri tamamlamama ve erken sonlandırma gibi davranışların daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu; bu örüntülerin “direnç veya tedaviye katılım motivasyonunun düşüklüğü” gibi ortak faktörlerle açıklanabileceği gösterilmiştir (Burns ve Nolen-Hoeksema, 1992). Bu bulgu doğrudan KB’ye özgü bir çalışma olmasa da, KB’de ego-sintonikliğin motive edici içgörü ve rahatsızlık eşiğini düşürdüğü düşünüldüğünde, aynı mekanizmanın KB popülasyonlarında daha güçlü biçimde çalışması beklenir (Bender, 2005; Burns ve Nolen-Hoeksema, 1992).
2) Terapötik ittifakın kırılganlığı, bırakma oranları ve “kişilerarası” çekirdek sorunun terapiye taşınması
sorunların çoğu zaman kişilerarası alanda ve ilişki kurma/sürdürebilme düzeyinde ortaya çıkmasıdır; bu da terapi ilişkisinin (ittifakın) kurulmasını ve sürdürülmesini doğrudan etkiler (Bender, 2005). Terapötik ittifakın KB tedavisinde kritik olduğuna; ancak narsisistik, borderline ve paranoid özelliklerin terapiste yönelik tutum ve davranışlar üzerinden ittifakı zorlayabildiğine dair kapsamlı tartışma mevcuttur (Bender, 2005). Bu çerçeve, “tedaviye direnç” olgusunu yalnızca motivasyon eksikliği değil, aynı zamanda ilişkisel örüntünün terapötik bağlama yeniden üretimi olarak kavramsallaştırır (Bender, 2005).
Bu kırılganlık, istatistiksel olarak “dropout” ölçümleri üzerinden de görünür olur. Örneğin borderline kişilik bozukluğunda kısmi hastaneye yatış (partial hospitalization) temelli psikodinamik bir programın randomize kontrollü çalışmasında, bildirilen bırakma oranının bazı yatan hasta/ayaktan psikanalitik tedavilere kıyasla daha düşük olduğu; ayrıca diyalektik davranış terapisindeki (DBT) bir çalışmada bildirilen %16 dropout oranına benzer olduğu belirtilmiştir (Bateman ve Fonagy, 1999). Burada iki nokta önemlidir: (i) BPD gibi ağır kişilik örgütlenmelerinde dropout zaten yapısal bir risk olarak literatüre yansımaktadır; (ii) belirli yapılandırılmış/uzmanlaşmış modellerin (ör. kısmi yatış, DBT benzeri) bu riski görece azaltabilecek “tutma” özellikleri olabileceği tartışılmaktadır (Bateman ve Fonagy, 1999; Faßbinder ve ark., 2016).
Dropout’un klinik sonuçlarla ilişkisi, KB dışı örneklemlerde dahi açık biçimde gösterilmiştir: depresyon için BDT süreçlerinde tedaviyi bırakanların daha kötü sonuçlar aldığı; ödevleri daha az tamamladığı ve terapisti daha az empatik algıladığı raporlanmış, bu örüntünün “direnç veya düşük motivasyon” ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (Burns ve Nolen-Hoeksema, 1992). KB’de ittifak kırılganlığı (Bender, 2005) ve ego-sintonik direnç (Adam-Troian ve Bélanger, 2023; Gramaglia ve ark., 2022) birlikte düşünüldüğünde, dropout riskinin yalnızca “uyum sorunu” değil, tedavinin başarısını belirleyen yapısal bir değişken olduğu daha iyi anlaşılır (Bateman ve Fonagy, 1999; Bender, 2005; Burns ve Nolen-Hoeksema, 1992).
3) Neden “semptom odaklı” standart yaklaşımlar karakterolojik sorunlarda sınırlı kalır?
KB tedavisinde güçlüğün üçüncü ana kaynağı, standart klinik yaklaşımların çoğunun (özellikle kısa süreli protokoller) hedeflediği değişimin sıklıkla semptom düzeyinde kalması; oysa KB’nin çekirdeğinde kişilik yapılanmasına gömülü, katı ve yaygın “çekirdek inanç/şema” örüntülerinin bulunmasıdır (Hardy ve ark., 1995; Reeves ve Taylor, 2007). Bu ayrımı somutlaştıran kanıtlardan biri, depresyon tedavisinde kısa süreli psikoterapilerin sonuçlarına KB eş tanısının etkisini inceleyen çalışmadır: Küme C kişilik bozukluğu tanısı alan danışanların (kaçınan, obsesif-kompulsif veya bağımlı KB) kısa süreli bilişsel-davranışçı ya da psikodinamik-kişilerarası yaklaşımlarla tedavi edildiği bir örneklemde, kişilik bozukluğu tanısı olmayanlarla kıyaslamalı sonuç analizleri yapılmıştır (Hardy ve ark., 1995). Bu tür tasarımlar, kişilik patolojisinin eşlik ettiği olgularda kısa süreli, semptom odaklı müdahalelerin sonuçlarının farklılaşabileceğini gösteren “doğal deney” niteliğinde kanıt üretir (Hardy ve ark., 1995).
4) Katı bilişsel/duygusal yapıların (erken dönem uyumsuz şemalar) değişimi neden zordur?
4.1 Şema değişimi semptom değişimiyle “eşzamanlı” ilerleyebilir; öncül (preceding) değişim sınırlı kalabilir
Şema temelli çalışmalar, şema şiddetindeki değişim ile semptom değişimi arasındaki ilişkiyi yalnızca “şema değişir → semptom düzelir” doğrusal modeliyle açıklamanın zor olabileceğini göstermiştir. Heterojen psikiyatrik hasta gruplarında kısa süreli şema bilişsel-davranışçı grup terapisi sonrası yapılan doğal izlemli çalışmada, tedavi başından orta noktaya şema şiddetindeki değişimin daha sonraki semptom iyileşmesinin %6’sını yordadığı; bunun ötesinde semptom ve şema değişimlerinin zaman içinde büyük ölçüde eşzamanlı seyrettiği ve birbirini karşılıklı güçlendirebileceği tartışılmıştır (Vreeswijk ve ark., 2012). Bu bulgu iki açıdan önemlidir: (i) şema gibi derin yapılarda değişim “yavaş” olabilir ve semptom düşüşünün öncülü olarak sınırlı bir pay gösterebilir; (ii) semptom iyileşmesi tek başına şema dönüşümünü garanti etmez; yani semptom odaklı iyileşme kalıcı karakterolojik dönüşümle otomatik örtüşmeyebilir (Skewes ve ark., 2015; Vreeswijk ve ark., 2012).
4.2 Duygu düzenleme bozukluğu: kişilik patolojisinin çekirdek süreçlerinden biri
4.3 Mentalizasyon: mekanizma düzeyinde dönüşüm ve sınırlılıklar
Kişilik bozukluklarında yalnızca semptom azalması değil, kişinin kendisi ve başkaları hakkında düşünme/duyguları anlama kapasitesinde (mentalizasyon) değişim hedeflenir. Depresyon ve kaygı bozukluklarında bile BDT sürecinde mentalizasyonun iyileşebildiği ve seans içi/ süreç içi mentalizasyon artışlarının daha düşük depresyon şiddeti ve daha az kişilerarası sorunla ilişkili olabildiği bildirilmiştir (Babl ve ark., 2022). Bu, mentalizasyonun psikoterapi çıktılarıyla ilişkili bir süreç değişkeni olabileceğini destekler. Kişilik bozukluklarında ise mentalizasyon değişimi, özellikle uzmanlaşmış psikodinamik yaklaşımlarla ilişkilendirilmiştir: BPD’de aktarım odaklı psikoterapi (TFP) üzerine randomize kontrollü çalışmada bağlanma örüntüleri ve mentalizasyon değişimi incelenmiş; bunun sonucunda spesifik değişim mekanizmaları belirlenmiştir (Chiesa ve ark., 2021). Ayrıca iki yıllık izlem içeren çalışmalarda, bazı RCT bulgularının yalnızca TFP’nin (DBT veya destekleyici tedaviye kıyasla) mentalizasyonun iyileşmesi ile anlamlı değişimle ilişkili olduğunu belirten derlemeler bulunmaktadır (Chiesa ve ark., 2021). Bu tür bulgular, KB’de “çekirdek işlev” değişiminin her tedavi modelinde aynı ölçüde ortaya çıkmayabileceğini; dolayısıyla standart semptom hedefli yaklaşımların mekanizma düzeyinde sınırlı kalabileceğini düşündürür (Babl ve ark., 2022; Chiesa ve ark., 2021; Levy ve ark., 2006).
5) Heterojenlik, komorbidite ve “uzun süre” gereksinimi: tedavi planlamasını zorlaştıran yapısal faktörler
KB’lerin tedavisini zorlaştıran bir diğer boyut, tanısal heterojenlik ve eş tanı yüküdür. Karma kişilik
bozukluğu örneklemlerinde, kişilik bozukluğu tanısı alan bireylerin önemli bir kısmının birden fazla kişilik bozukluğu ölçütünü karşılayabildiği; kaçınan, borderline ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluklarının en sık belirtilen tanılar arasında yer aldığı bildirilmiştir (Skewes ve ark., 2015). Bu çoğulluk, tek bir semptom kümesine odaklanan protokollerin “tam kapsayıcılığını” azaltabilir ve tedavi hedeflerinin önceliklendirilmesini zorlaştırır (Bender, 2005; Skewes ve ark., 2015).
Bu yapısal karmaşıklık, KB’lerde çoğu zaman uzun süreli ve uzmanlaşmış psikoterapi ihtiyacı argümanıyla birlikte sunulur. Nitekim kişilik bozukluklarının “tedavisi zor” olduğu ve sıklıkla uzun dönem psikoterapi gerektirebildiği vurgulanmıştır (Skewes ve ark., 2015). Psikodinamik tedavi literatürü de KB ve ağır psikopatolojiler için geliştirilen uzun süreli modellerin sürelerine (ör. TFP’nin birkaç yıla uzanabilmesi, mentalizasyon temelli tedavinin aylar sürebilmesi) dikkat çekmektedir (Juul ve ark., 2019). Bu süre/yoğunluk gereksinimi, klinik hizmet sistemlerinde (kaynak, erişim, süreklilik) ayrı bir zorluk yaratır; ayrıca hastanın tedavide kalabilmesi için ittifakın korunmasını daha da kritik hale getirir (Bateman ve Fonagy, 1999; Bender, 2005; Juul ve ark., 2019).
6) Direnç ve nüks/kronisite hattında “bütüncül” yaklaşımların metodolojik gerekliliği: Şema Terapi örneği
Yukarıdaki bulgular birlikte değerlendirildiğinde, KB’lerde kronik direncin aşılması için yalnızca semptom azaltmaya değil, çekirdek şema/inanç, duygu düzenleme, kişilerarası örüntü ve kimlik/benlik örgütlenmesi gibi alanların birlikte hedeflenmesine yönelik metodolojik bir gereklilik doğar (Bender, 2005; Dadomo ve ark., 2016; Vreeswijk ve ark., 2012). Şema Terapi (ST), bu gerekliliğe yanıt vermek üzere tasarlanmış bütüncül bir model olarak literatürde konumlanır: BPD için şema terapinin temel değişim mekanizmaları arasında sınırlı yeniden ebeveynlik (limited reparenting), yaşantısal imgeleme ve diyalog çalışmaları, bilişsel yeniden yapılandırma/psikoeğitim ve davranış örüntüsü kırma yer alır; ayrıca tedavi süreci bağlanma ve duygu düzenleme, şema modlarının değişimi ve özerkliğin geliştirilmesi gibi aşamalarla tarif edilir (Kellogg ve Young, 2006). Bu mekanizmalar, ego-sintonik ve kimlik-düzeyine gömülü örüntülerin yalnızca “yanlış düşünce” olarak değil, duygusal olarak yüklü ve davranışsal olarak pekişmiş şema-mod yapıları olarak ele alınmasını sağlar; böylece semptom odaklı kısmi düzelmenin ötesinde karakterolojik hedeflere yönelir (Dadomo ve ark., 2016; Kellogg ve Young, 2006; Vreeswijk ve ark., 2012).
ST’nin yalnızca kişilik bozukluklarında değil, kaygı ve duygu durum bozukluklarında da erken dönem uyumsuz şemalarda (EMS) azalmayla ilişkili olabildiğine dair derleme bulguları, şema düzeyinde değişimin psikopatoloji üzerinde anlamlı etkileri olabileceğini destekler (Hawke ve Provencher, 2011). Dahası, kısa süreli şema bilişsel-davranışçı grup terapisi çalışmalarında şema ve semptom değişiminin birlikte ilerlediği ve birbirini güçlendirebileceği gösterildiğinden, ST’nin “çok bileşenli” yapısı (bilişsel+yaşantısal+ilişkisel+davranışsal teknikler) bu eşzamanlı değişim dinamiğine metodolojik olarak uyumlu görünür (Kellogg ve Young, 2006; Vreeswijk ve ark., 2012). Klinik pratikte ayrıca KB ve kronik olgularda standart CBT’ye direnç gösteren gruplar için şema odaklı grup yaklaşımlarının pilot düzeyde incelenmesi, ST’nin “CBT’ye dirençli” örüntülerde denenebilir bir alternatif olarak ele alındığını gösterir (Kiers ve Haan, 2024).
BPD özelinde, farklı uzmanlaşmış tedavilerin (ör. DBT, ST, TFP, STEPPS) etkinliğine ilişkin literatür, kişilik patolojisinde tek bir tekniğin değil, çoğu zaman yapılandırılmış ve çok bileşenli programların gerektiğini düşündürür. DBT ve ST’nin BPD’de etkili olduğuna dair sentez tartışmalar (Faßbinder ve ark., 2016) ve BPD psikoterapisi derlemeleri, daha fazla hastaya kanıta dayalı manuelize psikoterapi sunabilmek için ek/yardımcı formatlara (örn. 20 haftalık grup programı STEPPS gibi) başvurulabileceğini belirtir (Zanarini, 2009). Bu vurgu, tedavinin zorluğunun bir yansımasıdır: yüksek ihtiyaç düzeyi, uzun süre gereksinimi ve ittifak/direnç sorunları birlikte düşünüldüğünde, modüler ve bütüncül yaklaşımlar “tercih” olmaktan çok “tasarım zorunluluğu”na dönüşür (Bender, 2005; Juul ve ark., 2019; Zanarini, 2009).
Sonuç
Kişilik bozukluklarının zor tedavi edilmesi, literatürde tek bir nedene indirgenmeyen; ego-sintonik yapıların motivasyon ve içgörü düzeyini sınırlaması (Adam-Troian ve Bélanger, 2023; Gramaglia ve ark., 2022), terapötik ittifakın kişilik patolojisine özgü kişilerarası örüntüler nedeniyle kırılganlaşması ve bunun erken sonlandırma riskini artırması (Bateman ve Fonagy, 1999; Bender, 2005; Burns ve Nolen-Hoeksema, 1992), semptom odaklı/ kısa süreli standart yaklaşımların ise katı çekirdek şema ve inanç düzeyinde dönüşüm üretmekte sınırlı kalabilmesiyle açıklanan çok katmanlı bir problemdir (Hardy ve ark., 1995; Reeves ve Taylor, 2007; Vreeswijk ve ark., 2012). Şema düzeyinde değişimin semptom değişimiyle eşzamanlı ilerleyebilmesi ve tek başına semptom azalmasının çekirdek yapıyı dönüştürmeyi garanti etmemesi (Vreeswijk ve ark., 2012), erken dönem kökenli travma/örselenme ile kronik ve tedaviye dirençli seyir arasındaki ilişki (Nelson ve ark., 2017), KB tedavisinde “nüks/kronisite” riskini yalnızca klinik gözleme değil, gelişimsel-psikopatolojik mekanizmalara dayalı olarak anlamlandırmayı mümkün kılar (Dadomo ve ark., 2016; Nelson ve ark., 2017; Reeves ve Taylor, 2007).
Bu nedenle kronik direncin aşılmasında, salt semptom azaltımı hedefleyen standart protokoller yerine; erken dönem uyumsuz şemaları, duygu düzenlemeyi ve ilişki/benlik örgütlenmesini birlikte hedefleyen, yapılandırılmış ve mekanizma odaklı bütüncül modellerin metodolojik olarak gerekçelendirilebilir olduğu görülmektedir (Faßbinder ve ark., 2016; Kellogg ve Young, 2006; Vreeswijk ve ark., 2012). Şema Terapi’nin sınırlı yeniden ebeveynlik, yaşantısal teknikler, bilişsel yeniden yapılandırma ve davranış örüntüsü kırma gibi çok bileşenli mekanizmaları (Kellogg ve Young, 2006), ego-sintonik ve karakterolojik katılığı yalnızca “semptom” düzeyinde değil, gelişimsel köken ve şema-mod düzeyinde ele alarak bu zorluğa yanıt üretmeye aday bir çerçeve sunar (Dadomo ve ark., 2016; Hawke ve Provencher, 2011; Kellogg ve Young, 2006).
Kaynakça
Adam-Troian, J., ve Bélanger, J. (2023). “Consumed by creed”: Obsessive‐compulsive symptoms underpin ideological obsession and support for political violence. Aggressive Behavior, 50(1).
Babl, A., Berger, T., Decurtins, H., Gross, I., Frey, T., Caspar, F., … ve Taubner, S. (2022). A longitudinal analysis of reflective functioning and its association with psychotherapy outcome in patients with depressive and anxiety disorders. Journal of Counseling Psychology, 69(3), 337-347.
Bateman, A., ve Fonagy, P. (1999). Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 156(10), 1563-1569.
Bender, D. (2005). The Therapeutic Alliance in the Treatment of Personality Disorders. Journal of Psychiatric Practice, 11(2), 73-87.
Burns, D., ve Nolen–Hoeksema, S. (1992). Therapeutic empathy and recovery from depression in cognitive-behavioral therapy: A structural equation model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(3), 441-449.
Chiesa, M., Luyten, P., ve Fonagy, P. (2021). Two-year follow-up and changes in reflective functioning in specialist and nonspecialist treatment models for personality disorder. Personality Disorders Theory Research and Treatment, 12(3), 249-260.
Dadomo, H., Grecucci, A., Giardini, I., Ugolini, E., Carmelita, A., ve Panzeri, M. (2016). Schema Therapy for Emotional Dysregulation: Theoretical Implication and Clinical Applications. Frontiers in Psychology, 7.
Faßbinder, E., Schweiger, U., Martius, D., Wilde, O., ve Arntz, A. (2016). Emotion Regulation in Schema Therapy and Dialectical Behavior Therapy. Frontiers in Psychology, 7.
Gramaglia, C., Gattoni, E., Ferrante, D., Abbate‐Daga, G., Baldissera, E., Calugi, S., … ve Zeppegno, P. (2022). What do Italian healthcare professionals think about orthorexia nervosa? Results from a multicenter survey. Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia Bulimia and Obesity, 27(6), 2037-2049.
Hardy, G., Barkham, M., Shapiro, D., Stiles, W., Rees, A., ve Reynolds, S. (1995). Impact of Cluster C personality disorders on outcomes of contrasting brief psychotherapies for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(6), 997-1004.
Hawke, L., ve Provencher, M. (2011). Schema Theory and Schema Therapy in Mood and Anxiety Disorders: A Review. Journal of Cognitive Psychotherapy, 25(4), 257-276.
Juul, S., Poulsen, S., Lunn, S., Sørensen, P., Jakobsen, J., ve Simonsen, S. (2019). Short-term versus long-term psychotherapy for adult psychiatric disorders: a protocol for a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Systematic Reviews, 8(1).
Kellogg, S., ve Young, J. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 445-458.
Kiers, I., ve Haan, H. (2024). Short-term, manualized schema-focused group therapy for patients with CBT-resistant disorders within primary care: a pilot study with a naturalistic pre-treatment and post-treatment design. Frontiers in Psychology, 15.
Levy, K., Meehan, K., Kelly, K., Reynoso, J., Weber, M., Clarkin, J., … ve Kernberg, O. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027-1040.
Nelson, J., Klumparendt, A., Doebler, P., ve Ehring, T. (2017). Childhood maltreatment and characteristics of adult depression: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 210(2), 96-104.
Reeves, M., ve Taylor, J. (2007). Specific relationships between core beliefs and personality disorder symptoms in a non‐clinical sample. Clinical Psychology & Psychotherapy, 14(2), 96-104.
Skewes, S., Samson, R., Simpson, S., ve Vreeswijk, M. (2015). Short-term group schema therapy for mixed personality disorders: a pilot study. Frontiers in Psychology, 5.
Vreeswijk, M., Spinhoven, P., Eurelings-Bontekoe, E., ve Broersen, J. (2012). Changes in Symptom Severity, Schemas and Modes in Heterogeneous Psychiatric Patient Groups Following Short‐term Schema Cognitive–Behavioural Group Therapy: A Naturalistic Pre‐treatment and Post‐treatment Design in an Outpatient Clinic. Clinical Psychology & Psychotherapy, 21(1), 29-38.
Zanarini, M. (2009). Psychotherapy of borderline personality disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120(5), 373-377.