“Şema Sözlüğü” gibi bir seride BDT’den söz etmek, çoğu zaman iki uç arasında yürümek gibidir: Bir yanda BDT’nin pratik, yapılandırılmış ve araştırma geleneği güçlü tarafı; diğer yanda ise bazı danışanların çok iyi bildiği o cümle: “Mantıken anlıyorum ama hissedemiyorum.” Bu yazıda, BDT’yi ne yüceltmek ne de küçümsemek istiyorum; daha çok, BDT’nin hangi güçlü mekanizmalarla çalıştığını, hangi noktalarda “duygusal düzleme” inmekte zorlanabildiğini ve bu zorlanmanın Jeffrey Young’ın Şema Terapi arayışına nasıl zemin hazırladığını ele a
lmak istiyorum (Thiel ve ark., 2014; Hawke ve Provencher, 2011).
l ve ark., 2012). Bu arka plan, BDT’nin “düşünce–duygu–davranış” ilişkisini somutlaştırabilmesinin ve ölçülebilir hedefler koyabilmesinin kaynaklarından biridir (Sacco ve ark., 2022; Heuvel ve ark., 2012).
1. Yapılandırılmış Netliğin Konforu: BDT’nin Güçlü Yönleri
BDT’nin klinikte en çok sevilen tarafı genellikle şudur: Neyi değiştirmeye çalıştığımızı netleştirir. Otomatik düşünceler, bilişsel çarpıtmalar ve daha derindeki şemalar üzerinden, kişinin yaşantısını hangi “yorumlama kalıplarıyla” okuduğunu görünür kılar (Sacco ve ark., 2022; Heuvel ve ark., 2012). Bu görünürlük, terapiye bir tür “harita” hissi verir: Danışan, yaşadığı acının rastgele olmadığını, belirli bilişsel süreçlerle (örneğin aşırı genelleme) sürdürülebildiğini kavrar.
Araştırma tarafında da BDT’nin güçlü yönü, çoğu zaman programlı ve standardize uygulanabilir oluşuyla ilişkilendirilir. Depresyon ve kaygı bozuklukları olan bireylerle yürütülen kapsamlı bir bilişsel davranışçı programın klinik etkililiğinin incelendiği çalışmalarda, müdahalenin bir program çerçevesinde uygulanması ve sonuçların değerlendirilmesi, BDT’nin “yapılandırılabilirlik” avantajını temsil eder (Halford ve ark., 2002). Benzer biçimde, şema odaklı grup müdahalelerinin bile “kısa süreli, kılavuza (manual) dayalı” tasarlanabildiği pilot çalışma formatları, bilişsel-davranışçı gelenekteki yapılandırma refleksinin şema alanına da taşınabildiğini gösterir (Kiers ve Haan, 2024). Yani BDT’nin güçlü tarafı sadece “hız” değil; aynı zamanda klinik hedefleri belirginleştirip izlenebilir kılan bir müdahale mühendisliği sunabilmesidir (Kiers ve Haan, 2024; Halford ve ark., 2002).
Üstelik BDT çizgisindeki tedavilerde yalnız semptomların değil, daha derindeki bilişsel yapılara yakın görülen bazı şema alanlarının da değişebildiği gösterilmiştir. Majör depresyonda yürütülen kontrollü bir klinik çalışmada, semptom sıkıntısındaki azalmanın belirli erken dönem uyumsuz şema (EMS) alanlarındaki azalma ile güçlü biçimde ilişkili bulunması, “BDT yalnız yüzeyde kalır” genellemesinin her zaman doğru olmadığını düşündürür (Wegener ve ark., 2013). Dahası, bu çalışma EMS’lerin yalnız şema terapiyle değil, başka yaklaşımlarla da değişebileceğini tartışarak, değişimin tek bir ekole indirgenemeyeceğini hatırlatır. Bu, BDT’nin “kanıt” tarafını savunurken daha dürüst bir çerçeve kurmaya yardım eder: Bazı durumlarda BDT, yalnız düşünceleri değil, şema düzeyine yakın örüntüleri de etkileyebilir (Wegener ve ark., 2013).
2. Bilişsel Duvar: Mantığın Duyguyu Yakalayamadığı Anlar
Şema Terapi literatüründe bu kırılma noktası daha görünür bir dille tarif edilir. Young ve çalışma arkadaşlarının kavramsallaştırdığı Erken Dönem Uyumsuz Şema (EMS), yalnız bir inanç veya düşünce değildir; anı(lar), duygular, bilişler ve bedensel duyumları içeren, çocukluk/ergenlikte gelişen, yaşam boyu ayrıntılanan ve işlev bozucu olabilen yaygın bir tema/örüntü olarak tanımlanır (Kiers ve Haan, 2024). Benzer şekilde, şemalar “hayat temaları” olarak; bilişler, duygular, anılar ve algıları içeren ve sıklıkla zorlayıcı/travmatik çocukluk yaşantılarına dayanan örüntüler şeklinde ele alınır (Jacob ve ark., 2009). Bu tanım, BDT’nin bazı danışanlarda niçin “fazla bilişsel” algılanabildiğini açıklamak için kritik bir ipucu verir: Eğer sorun yalnız düşünce düzeyinde değil; anı, beden ve duygunun birlikte düğümlendiği bir şema düzeyindeyse, yalnız mantıkla ilerlemek sınırlı kalabilir (Kiers ve Haan, 2024; Jacob ve ark., 2009).
Bu sınırlılık, klinik araştırmalarda dolaylı biçimde de görünür. Depresyon ya da kaygı bozukluğu olan hastalarda yürütülen bir çalışmada, Young’ın şema odaklı yaklaşımının öngörüsü doğrultusunda, uyumsuz bilişsel şemaların standart BDT’ye daha zayıf yanıtı öngörebildiği test edilmiştir (Halford ve ark., 2002). Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) örnekleminde de erken dönem uyumsuz şemalar ve şema modlarıyla tedavi sonuçları arasındaki ilişki incelenmiş; klinik semptomlarda ve muhtemelen alttaki şemalarda değişim görülebilse de “yanıt vermeyenler” ve “nükslerin bilindiği” vurgulanmıştır (Thiel ve ark., 2014). Aynı çalışmada, Şema Terapi’nin özellikle geleneksel BDT’ye optimal yanıt vermeyen hastalar için geliştirildiği ve ilk çalışmaların iyi sonuçlar verdiği gerekçesiyle, OKB tedavisinde şema terapötik öğelerin eklenmesinin tedavi sonuçlarını iyileştirebileceği öne sürülmüştür. Bu tablo, “BDT kötü” demek değildir; daha çok, bazı danışan gruplarında veya bazı şema örüntülerinde BDT’nin standart araç setinin yetmeyebildiğini gösterir (Thiel ve ark., 2014; Halford ve ark., 2002).
3. Zihinsel Kabulden Duygusal İdrake: “Anlıyorum Ama Hissedemiyorum” Paradoksu
BDT, bilişsel süreçleri hedeflemede güçlüdür; ancak bazı danışanlar için ana mesele, bilişsel çarpıtmanın ötesinde, duygunun düzenlenmesi ve erken ilişkisel deneyimlerin bıraktığı izlerdir. Duygu düzenleme güçlüğü (emotional dysregulation), istenmeyen duygusal durumları düzenleme becerisindeki bozulma olarak ele alınır; çeşitli psikolojik bozuklukların altında yer alabildiğine dair bilimsel kanıtların olduğu belirtilir ve bu güçlüğün çocukluk dönemindeki erken kişilerarası travmalardan türeyebileceği vurgulanır (Dadomo ve ark., 2016). Bu vurgu, “mantıksal ikna” ile “duygusal ikna” arasındaki mesafeyi açıklamak açısından önemlidir: Eğer duygusal sistem, erken ilişkisel öğrenmelerle şekillenmiş ve düzenleme kapasitesi zedelenmişse, yalnız düşünce içeriğini düzeltmek her zaman yeterli bir iyileşme hissi üretmeyebilir (Dadomo ve ark., 2016).
Şema yaklaşımı, bu “duygusal katman”ı daha doğrudan merkeze alır: EMS tanımı gereği duygu ve bedeni de kapsar (Kiers ve Haan, 2024); şemaların çoğu zaman zorlayıcı/travmatik çocukluk yaşantılarına dayanması, terapötik odağı yalnız bugünkü düşünce hatalarından çıkarıp gelişimsel köklere doğru genişletir (Jacob ve ark., 2009). Bu genişleme, BDT’nin bazı uygulamalarında danışanların dile getirdiği “çok mantıklı ama içimde bir şey değişmiyor” yakınmasına daha uygun bir klinik dil sunabilir; çünkü mesele yalnız ne düşündüğümüz değil, o düşüncenin hangi anı-duygu-beden paketiyle taşındığıdır.
Üstelik bazı şema örüntülerinin tedavi yanıtını zorlaştırabildiğine dair bulgular, “hissedememe” temasına klinik bir bağlam kazandırır. OKB çalışmasında belirli EMS’lerin (örneğin duygusal ketlenmeye işaret eden şemalar bağlamında) tedavi sonucunu etkileyebileceği ve şema terapötik öğelerin bu hedeflere dönük fayda sağlayabileceği düşünülmüştür (Thiel ve ark., 2014). Buradan, günlük dile şu çeviri yapılabilir: Bazen sorun “yanlış düşünce” değil, duygunun devreye girememesi (ya da devreye girince taşması) ve bunun yıllardır korunan bir şema düzeniyle sürmesidir; bu noktada yalnız bilişsel yeniden yapılandırma sınırlı kalabilir (Thiel ve ark., 2014; Dadomo ve ark., 2016; Kiers ve Haan, 2024).
4. Tıkanıklığı Aşmak İçin Bir Evrim: Jeffrey Young ve Şema Terapinin Doğuşu
Şema Terapi literatürü, doğrudan kuruluş motivasyonunu açık eder: Şema teorisinin, kronik psikolojik sorunları olan ve bilişsel terapide anlamlı kazanımlar elde edemeyen hastalar için geliştirildiği ifade edilir (Hawke ve Provencher, 2011). Benzer biçimde, OKB çalışması da Şema Terapi’nin özellikle geleneksel BDT’ye optimal yanıt vermeyen hastalar için geliştirildiğini vurgular (Thiel ve ark., 2014). Güncel bir pilot çalışmada da Şema Terapi’nin, birincil basamakta “BDT’ye dirençli” kronik duygudurum ve kaygı bozuklukları olan hastalarda erken dönem uyumsuz şemaları hedefleyen, potansiyel olarak etkili bir yaklaşım olarak ortaya çıktığı belirtilir (Kiers ve Haan, 2024). Bu üç kaynak birlikte okunduğunda, “BDT’nin bittiği yer” klişesinden ziyade daha bilimsel bir çerçeve oluşur: Şema Terapi, BDT’nin güçlü olduğu zemini inkâr etmeden, özellikle yanıtın yetersiz kaldığı alt gruplar için kavramsal ve teknik bir genişleme olarak konumlanır (Thiel ve ark., 2014; Kiers ve Haan, 2024; Hawke ve Provencher, 2011).
Bu genişlemenin merkezinde EMS’lerin tanımı yer alır: Şema, yalnız biliş değil; anılar, duygular, bilişler ve bedensel duyumları birleştiren gelişimsel bir örüntüdür (Kiers ve Haan, 2024; Jacob ve ark., 2009). Ayrıca şema terapi literatüründe “mod” kavramsallaştırması, kişilik bozuklukları gibi daha karmaşık klinik tablolarda şema çalışmasını organize eden bir çerçeve olarak ele alınır (Jacob ve ark., 2009). Depresyon gibi alanlarda da Şema Terapi’nin BDT ve destekleyici terapiyle karşılaştırıldığı bir randomize kontrollü çalışma protokolünün tasarlanmış olması, Şema Terapi’nin yalnız kuramsal bir öneri değil, karşılaştırmalı etkililik sorularına açık bir araştırma gündemine sahip olduğunu gösterir (Kopf‐Beck ve ark., 2020). Sosyal anksiyete ve komorbid kaçıngan kişilik bozukluğu gibi karmaşık komorbiditelerde grup şema terapi ile grup BDT’yi karşılaştırmayı amaçlayan randomize çalışma protokolü de bu “BDT mi, Şema mı, hangi koşulda hangisi?” sorusunun sahada ciddiyetle ele alındığını gösterir (Baljé ve ark., 2016).
Bu noktada önemli bir nüans var: Şemaların değişimi yalnız Şema Terapi’ye özgü değildir. Majör depresyonda EMS alanlarındaki azalmanın semptom azalmasıyla ilişkili olduğu ve EMS’lerin başka yaklaşımlarla da değişebileceğinin tartışılması, terapötik değişimin çoklu yolları olabileceğini vurgular (Wegener ve ark., 2013). Dolayısıyla Şema Terapi’yi, “BDT’nin yanlışlarını düzelten tek doğru” gibi değil, bazı danışanların ihtiyaç duyduğu daha duygusal/gelişimsel katmanı görünür kılan bir genişleme gibi düşünmek daha bilimsel bir tutarlılık sağlar (Hawke ve Provencher, 2011; Wegener ve ark., 2013). Yine de standart BDT’ye zayıf yanıtı öngörebilen uyumsuz şemalar bulgusu ve “BDT’ye dirençli” hastalarda şema odaklı müdahalelerin denenmesi, bu genişlemenin klinik motivasyonunu anlaşılır kılar (Kiers ve Haan, 2024; Halford ve ark., 2002).
Eksik Parçayı Tamamlayan Bir Köprü
BDT’nin yapılandırılmış bilişsel dili, birçok kişi için bir aydınlanma yaratır: otomatik düşünceler, bilişsel hatalar, bilişsel üçlü… Hepsi, acının rastlantı olmadığını ve belirli zihinsel süreçlerle sürdürülebildiğini gösterir (Sacco ve ark., 2022; Heuvel ve ark., 2012). Ama bazı hikâyelerde, bu aydınlanmanın tam ortasında aynı cümle yükselir: “Tamam, mantıken ikna oldum ama içimde bir şey yer değiştirmedi.” Şema kavramının duyguyu, bedeni ve anıyı kapsayan gelişimsel tanımı; bu “yer değiştirmeyen şey”in aslında yalnız bir düşünce değil, erken dönemde kurulmuş bir yaşam teması olabileceğini düşündürür (Kiers ve Haan, 2024; Jacob ve ark., 2009). Duygu düzenleme güçlüklerinin erken kişilerarası travmalarla ilişkili olabileceğine dair çerçeve ise, “hissedememe”yi sadece motivasyon eksikliği değil, daha köklü bir düzenleme sorunu olarak okumaya davet eder (Dadomo ve ark., 2016).
İşte tam bu nedenle, kronik sorunlarda bilişsel terapiyle yeterince ilerleyemeyen danışanlar için geliştirilen şema teorisi ve şema terapi yaklaşımı; “mantık” ile “duygu” arasındaki boşluğu kapatmaya dönük bir arayışın adı gibi durur (Hawke ve Provencher, 2011). Geleneksel BDT’ye optimal yanıt vermeyen gruplar ve nüks/yanıtsızlık gerçekliği de bu arayışın klinik zeminini güçlendirir (Thiel ve ark., 2014). Şema Terapi’nin, BDT’ye dirençli örneklemlerde erken dönem uyumsuz şemaları hedefleyen bir seçenek olarak tartışılması da bu köprünün hâlâ kurulduğunu gösterir (Kiers ve Haan, 2024).
Kaynakça
Baljé, A., Greeven, A., Giezen, A., Korrelboom, K., Arntz, A., & Spinhoven, P. (2016). Group schema therapy versus group cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder with comorbid avoidant personality disorder: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 17(1).
Dadomo, H., Grecucci, A., Giardini, I., Ugolini, E., Carmelita, A., & Panzeri, M. (2016). Schema Therapy for Emotional Dysregulation: Theoretical Implication and Clinical Applications. Frontiers in Psychology, 7.
Halford, W., Bernoth-Doolan, S., & Eadie, K. (2002). Schemata As Moderators of Clinical Effectiveness of a Comprehensive Cognitive Behavioral Program for Patients with Depression Or Anxiety Disorders. Behavior Modification, 26(5), 571-593.
Hawke, L., & Provencher, M. (2011). Schema Theory and Schema Therapy in Mood and Anxiety Disorders: A Review. Journal of Cognitive Psychotherapy, 25(4), 257-276.
Heuvel, T., Derksen, J., Eling, P., & Staak, C. (2012). An investigation of different aspects of overgeneralization in patients with major depressive disorder and borderline personality disorder. British Journal of Clinical Psychology, 51(4), 376-395.
Jacob, G., Bernstein, D., Lieb, K., & Arntz, A. (2009). Schematherapie mit dem Moduskonzept bei Persönlichkeitsstörungen. Psychiatrie Und Psychotherapie Up2date, 3(02), 105-120.
Kiers, I., & Haan, H. (2024). Short-term, manualized schema-focused group therapy for patients with CBT-resistant disorders within primary care: a pilot study with a naturalistic pre-treatment and post-treatment design. Frontiers in Psychology, 15.
Kopf‐Beck, J., Zimmermann, P., Egli, S., Rein, M., Kappelmann, N., Fietz, J., … & Keck, M. (2020). Schema therapy versus cognitive behavioral therapy versus individual supportive therapy for depression in an inpatient and day clinic setting: study protocol of the OPTIMA-RCT. BMC Psychiatry, 20(1).
Sacco, A., Pössel, P., & Roane, S. (2022). Perceived discrimination and depressive symptoms: What role does the cognitive triad play?. Journal of Clinical Psychology, 79(4), 985-1001.
Thiel, N., Tuschen‐Caffier, B., Herbst, N., Külz, A., Nissen, C., Hertenstein, E., … & Voderholzer, U. (2014). The prediction of treatment outcomes by early maladaptive schemas and schema modes in obsessive-compulsive disorder. BMC Psychiatry, 14(1).
Wegener, I., Alfter, S., Geiser, F., Liedtke, R., & Conrad, R. (2013). Schema Change Without Schema Therapy: The Role of Early Maladaptive Schemata for a Successful Treatment of Major Depression. Psychiatry, 76(1), 1-17.